El Paciente Crítico Sometido a Cirugía: Manejo Anestésico

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  La definición de un paciente crítico pasa necesariamente por definir aspectos objetivos y subjetivos de muy difícil interpretación. Podemos decir que son pacientes, con alteraciones casi siempre agudas
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La definición de un paciente crítico pasa necesariamente por definir aspectos objetivos y subjetivos de muy difícil interpretación. Podemos decir que son pacientes, con alteraciones casi siempre agudas o reagudizadas, que determinan un daño que va desde la limitación variable hasta la muerte de uno o más parénquimas, siempre y cuando el tratamiento o la propia homeostasis lo vuelvan a su estado normal. Este estado normal o basal del paciente es el que se describe cuando sus variables fisiológicas se encuentran dentro de un rango más o menos restringido. De tal manera cuando variables como la frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial, diurésis estado de conciencia y otros muestran valores de máxima y de mínima que el uso a determinado como normales. Ante una injuria aguda, el estado normo fisiológico se modifica y el grado de variación, se expresara en cambios en los parámetros basales. Los desvíos hacia arriba o hacia abajo representan en lo general, intentos de adaptación para volver al estado de equilibrio anterior a la injuria. En cierto sentido la intensidad de la injuria, el tratamiento oportuno y adecuado y el estado previo determinan el futuro del paciente. Respuesta neuroendocrina y metabólica al trauma Muchas de estas alteraciones son fácilmente objetivables en el estado actual, como la frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial, diurésis, etc. Pero existen otras que pueden haber ocurrido recientemente y no lo son, pérdida de la conciencia postraumatismo con recuperación total, fibrilación ventricular con recuperación espontánea y sin secuelas o un sangrado interno con hipotensión de los cuales no se evidencian signos o síntomas y que pueden ser el comienzo de la disfunción multiorgánica. Ante una injuria aguda, el estado normal fisiológico se modifica y el grado de variación, se expresara en cambios en los parámetros basales. Los desvíos hacia arriba o hacia abajo representan en lo general, intentos de adaptación para volver al estado de equilibrio anterior a la injuria. En cierto sentido la intensidad de la injuria, el tratamiento oportuno y adecuado y el estado previo del paciente determinan el futuro. Se encuentra mediada por dos mecanismos: Estímulos neuronales aferentes que son integrados a nivel del SNC. Respuesta humoral eferente cuyo centro de regulación es el hipotálamo. Se involucran tres ejes: Eje hipotálamo- hipofisiario, con mediación de péptidos algógenos (Sustancia P), que estimulan a receptores de sustancias algógenas (receptor NMDA), secretándose hormonas como ACTH, ADH, cortisol plasmático, inhibición de la actividad insulínica a partir de la estimulación de glucagón. El cual genera un desbalance entre insulina/glucagón. La consecuencia metabólica es el bloqueo energético de glucosa, requiriendo de vías alternas para la producción de energía, como ciclo de Cori, en caso de hipoperfusión el de Embdem Meyerhoff. Eje autonómico-adrenal, con liberación de catecolaminas, con incremento de resistencias vasculares, con secuestro de líquidos al cierre del esfínter precapilar. A nivel hemodinámico se caracteriza por hiperdinamia, a nivel respiratorio, dependencia al consumo de oxígeno, requiriendo mayor aporte, en caso de hipoperfusión, se genera adeudo tisular de oxígeno, a nivel hidro metabólico, se caracteriza por hiperglucemia, proteolisis y gluconeogénesis, retención de agua y sodio. Eje neuroinmunológico. Dispara de la respuesta inmunológica: con respuesta exacerbada y desordenada de la actividad neutrofílica, linfocitaria, de macrófagos y monocitos inducidos por factores de crecimiento de colonias, convirtiéndose estas células en liberadoras de hormonas como ACTH Es fundamental poner énfasis en las diferencias para el anestesiólogo entre la injuria aguda, generalmente en un paciente sano, previamente al trauma y la reagudización en un paciente enfermo. El segundo ya inicio el camino de la falla multiorgánica a través de la disfunción de alguno de sus órganos. La magnitud de la agresión que impone la cirugía es variable si se consideran las disímiles situaciones en la que es indicada. La duración e intensidad de la misma, particularidades de ella, la habilidad del equipo quirúrgico y las condiciones del paciente son los principales determinantes de las consecuencias de la injuria sobre el paciente. En función de tales variantes las respuestas que se observan en los enfermos ofrecen un amplio abanico de posibilidades. El anestesiólogo deberá adecuar el uso de las drogas al estado fisiopatológico del paciente, intentando adaptar las drogas al paciente y no el paciente a las drogas. Diversos efectos de las drogas anestésicas pueden minimizarse utilizando formas de administración adecuadas a cada paciente o previniendo las consecuencias de sus acciones. La comprensión por parte del anestesiólogo de las modificaciones fisiopatológicas de este grupo de pacientes permitirá, estar al tanto de la variación en la farmacocinética de las drogas a utilizar y poder así adecuar estrategia, táctica y técnica anestésica, los procedimientos, las drogas y las dosis de las mismas a cada uno de los enfermos a tratar para optimizar los resultados. Aún con una correcta planificación los buenos resultados, no están asegurados, ya que durante el acto anestésico quirúrgico pueden aparecer situaciones subclínicas o situaciones concurrentes, como hemorragias, hipoxia, liberación de endotoxinas, que son circunstancias desfavorables que agravan la evolución. Tabla Nº 1.Toma de determinaciones en el paciente crítico Evaluar la característica de la injuria Tener conocimiento del paciente Monitorear las funciones orgánicas comprometidas Evaluar la función respiratoria Evaluar la función hemodinámica. Planear la reposición de volemia adecuada en calidad y cantidad Evaluar la función renal Valorar el estado energético y ácido base Planeamiento de la táctica y técnica anestésica Trastornos de la mecánica pulmonar en el paciente crítico La hipoxemia es la característica esencial que define la Insuficiencia respiratoria. Esta puede ser refractaria a las altas fracciones de oxígeno. Ello se debe al efecto shunt por perfundir zonas no ventiladas. Este shunt se debe fundamentalmente a la ocupación alveolar por edema, detritus y exudados, mientras que el espacio muerto se debe en parte a los fenómenos de oclusión vascular y microtrombosis que se observan en estos pacientes. Los mecanismos que favorecen este cuadro son las microatelectasias, el edema intersticial y alveolar con formación de membranas hialinas que ocupan de modo no homogéneo los alvéolos que además provoca una disminución notable de la capacidad residual funcional. En relación a la capacidad residual funcional, podemos definirla como la cantidad de aire que queda en los pulmones después de una espiración máxima y que se resume en la siguiente expresión: C.R.F.= volumen residual + vol. reserva espiratoria Debido a que existe una estrecha relación entre la ventilación alveolar y la capacidad residual funcional, los pacientes críticos son muy susceptibles a la hipoxia, y es sobre todo durante la inducción anestésica que se incrementa esta relación, por ello no es aconsejable el uso de oxido nitroso en estos pacientes. También cae la compliance pulmonar. Otra alteración es la disminución de la complace pulmonar. LA FUNCIÓN HEMODINÁMICA Durante las primeras 6 horas siguientes a un trauma se produce una caída del gasto cardiaco, secundario posiblemente a la hipovolemia. Se le atribuye cierta acción al aumento de la vasopresina y otras sustancias tóxicas intermedias por un efecto depresor sobre la contractilidad cardiaca. En condiciones normales de reanimación adecuada el volumen minuto se restablece y se hace supranormal a las 36 horas de la injuria. En el grupo de tejidos muy irrigados como por ejemplo corazón o cerebro, el equilibrio de los agentes inhalatorios, entre la sangre y estos tejidos se alcanzará más rápidamente, y de esta forma en pacientes críticos, el cerebro y el corazón se llenarán más rápido con el anestésico. Ahora bien, del mismo modo que el agente inhalatorio llega con mayor velocidad al cerebro y consigue allí el efecto deseado, también lo hará sobre el corazón, produciendo depresión miocárdica. Tabla Nº 2 Parámetros clínicos asociados con resultados adversos en pacientes con múltiples daños 1. Condición inestable o reanimación difícil (Paciente limite). 2. Coagulopatía (plaquetas menos de 90,000). 3. Hipotermia (menor 32º C). 4. Cirugía prolongada más de 6 horas. 5. Reposición de dos volemias (10 unidades de sangre requeridas). 6. Contusión pulmonar bilateral en la primera radiografía. 7. Múltiples daños en huesos largos y daño torácico 8. Inestabilidad hemodinámica y daño arterial (presión sanguínea sistólica Menor 90 mmhg). 9. Respuesta inflamatoria exagerada (IL-6 800 pg/ml). Como hemos dicho, hay ciertos factores que agravan el pronóstico. Se ha comprobado que el 50 a 60% de los ancianos presentan una enfermedad cardiovascular y a veces la existencia de coronariopatías completamente asintomáticas. Quizás el sistema cardiovascular, es el más comprometido en este proceso de envejecimiento. La población quirúrgica geriátrica, muestra más incidencia de estados patológicos subclínicos. Los cambios cardiovasculares proporcionan una mínima reserva cardiaca en el geronte para afrontar las situaciones de estrés. La pérdida aguda de sangre no tendrá influencia inmediata sobre el hematocrito, porque se pierde sangre total, de manera que la proporción de glóbulos rojos con el plasma no debiera cambiar inicialmente. El hematocrito cambiará abruptamente sólo cuando se inicie la reposición hídrica. La reposición con cristaloides o coloides aumentará selectivamente el volumen plasmático y causará una disminución del hematocrito; mientras que la reposición con sangre total expande tanto el volumen plasmático como la masa de glóbulos rojos, y no cambia el hematocrito. Por lo tanto, en hemorragia aguda la caída del hematocrito es reflejo de la terapia de reposición de volumen y no de la presencia o extensión de la pérdida sanguínea; de hecho una baja del hematocrito puede indicar una adecuada expansión plasmática y ser un signo de una buena terapia de volumen. Tal vez, la mejor forma para comprender las complejas anormalidades fisiopatológicas en disfunción cardio - circulatoria, sea visualizar como compensatorias por naturaleza la mayoría de las respuestas. Por ejemplo, el paciente hipovolémico compensa la disminución en la precarga y el volumen sistólico con un incremento en la frecuencia cardíaca. Por esta razón, los médicos debemos considerar siempre que un paciente crítico taquicárdico como un hipovolémico potencial. La taquicardia es una respuesta compensatoria común para el deterioro en la liberación de oxígeno. La taquicardia también compensa la anemia, la hipoxemia y otras causas de deterioro en el flujo sanguíneo tisular. Se deben considerar, además de las compensaciones fisiológicas, las respuestas bioquímicas. El estímulo está generalmente mediado por quimio y barorreceptores sensibles a catecolaminas. Esto es, la disminución de la presión sanguínea estimula el reflejo barorreceptor, conduciendo a la estimulación del sistema renina angiotensina y a la liberación de adrenalina o noradrenalina a la circulación. La mayoría de las drogas anestésicas disminuyen o inhiben totalmente esta respuesta refleja, aún a dosis tan bajas como 0,3 CAM de los inhalatorios, produciendo disminución de la frecuencia y vasodilatación. En el paciente critico puede estar alterada la farmacocinética de los agentes anestésicos en base a una disminución del volumen de distribución (hipovolemia), a una modificación de la relación fracción libre/fracción unida a proteínas (hipoproteinémia o dilución con cristaloides), a una alteración en la ionización (acidosis), y a una alteración del metabolismo hepático y de la eliminación renal (baja del débito cardiaco, redistribución vascular). Frecuentemente se requiere una disminución de la dosis de los anestésicos al tercio o a la mitad de aquella administrada a un sujeto normovolémico. La hipotermia, frecuentemente presente, es igualmente un factor de disminución de la dosis. Se recomienda la administración fraccionada del anestésico durante la inducción, de manera de minimizar al máximo los efectos hemodinámicos al limitar la dosis a la estrictamente necesaria. En efecto, es difícil evaluar correctamente el grado de hipovolemia, los valores hemodinámicos observados dependientes a la vez de la hipovolemia y de los mecanismos compensadores que son susceptibles de ser abolidos por la anestesia. Esta administración fraccionada debe igualmente considerar el efecto retardado de los anestésicos inyectados vía endovenosa debido al enlentecimiento circulatorio: generalmente sólo luego de 40 a 60 segundos puede evaluarse el efecto de una inyección. SIGNOS DE FALLA CARDIOVASCULAR Frecuencia cardiaca =54pm. Aparición de taquicardia o fibrilación ventricular Presión sistólica 60 ph arterial. 7,24 con Pco2 = 48 arterial media 49 Elección de la oportunidad quirúrgica Los riesgos habituales de la cirugía se sumaran a los riesgos inherentes al estado fisiopatológico del paciente. Por lo tanto todo aquellos actos que tiendan a disminuir los riesgos anestésicos quirúrgicos como limitación del tiempo de cirugía, control estricto de la hemostasia, prevención y pronto tratamiento de las complicaciones y fundamentalmente la aptitud del cirujano y el anestesiólogo encargados del acto médico. En consideración a lo expuesto la indicación y oportunidad de la cirugía en un paciente en estado crítico es un problema que merece una serie de razonamientos muy particulares. La cirugía deberá ser curativa o razonablemente paliativa del estado alterado y la misma no ser tributaria de tratamiento farmacológico. A la enfermedad que determina la cirugía debemos agregarle factores coadyuvantes que magnificaran los resultados de una nueva noxa. Muchos de estos factores son indicaciones de no cirugía en otro contexto por ej. la anemia, pero en estos paciente no pueden lograrse esas condiciones mínimas ideales. El querer llegar a esas metas solo consigue retrasar la cirugía transformándola de urgente a emergencia, posiblemente con mayor deterioro en la función de algunos órganos. Es poco probable que en el paciente crítico que debe ser intervenido se alcancen las condiciones ideales y si bien el logro de estas posibilita mejores posibilidades de sobrevida, muchas veces el tiempo perdido en determinar nuevos estudio o pruebas terapéuticas aumentan una falla orgánica. Planeamiento de la táctica y técnica anestésico quirúrgica Prevenir es mejor que luchar. Obtener cien victorias en 100 batallas no es el colmo de la habilidad. Someter al enemigo sin librar combate es el colmo de la habilidad. La habilidad para impedir las complicaciones es la clave del éxito. Se gana más evitando al enemigo que luchando contra él. - Sun Tzu El arte de la guerra ELABORACIÓN DE ESTRATEGIAS La principal preocupación del anestesiólogo es sin duda mantener la perfusión tisular para asegurar la llegada de oxígeno a los tejidos. Esta depende básicamente de la relación entre el calibre de los vasos sanguíneos, la volemia y el estado de la función de bomba del miocardio. El alcanzar los valores establecidos no asegura el éxito como ya hemos dicho. Para lograr el fin deseado el anestesiólogo deberá evaluar cuidadosamente algunos puntos fisiopatológicos del paciente para así poder elaborar las estrategias necesarias para elegir la táctica anestésica y elegir las drogas de acuerdo al momento del paciente, para permitir la mayor disponibilidad de oxígeno para la célula. Por lo general todos los anestésicos disminuyen la poscarga, lo que permite una mayor llegada de oxigeno a los tejidos, además el incremento de la fracción inspirada de oxígeno, en general favorece la oxigenación celular y disminuyen el consumo del mismo, esa función la cumplen fundamentalmente los opiáceos. Estas reducciones se deberían probablemente al menor consumo de oxígeno inherente al estado anestésico, en la medida que el régimen anestésico mejore el balance mediante la reducción del consumo y la redistribución del flujo sanguíneo a los órganos periféricos. Este concepto es lo suficientemente importante, para desmentir conceptos antiguos que propiciaban en los pacientes graves el uso de mucho oxígeno, relajante y poco anestésico, por que así ni bajaba la presión arterial. Hoy esta suficientemente comprobado que el correcto plano anestésico es la mejor protección para los órganos del paciente y no una cifra de tensión arterial que solo asegura y a solo a veces la irrigación de los órganos centrales. Monitoreo El monitoreo debe contemplar tres aspectos fundamentales dentro del periodo perioperatorio; Las consecuencias del acto quirúrgico en sí Los problemas relacionados con la enfermedad de base Las alteraciones asociadas a la administración de las drogas anestésicas. RESTAURACIÓN DE LA VOLEMIA EN CANTIDAD Y CALIDAD Para restaurar la volemia el médico cuenta con soluciones parenterales cristaloides y coloides dentro de los coloides tenemos sintéticos y hemoderivados. La elección de la solución a utilizar deberá hacerse en base al conocimiento de su farmacología y en particular, de su acción en el volumen intravascular e intersticial. Dentro de las drogas utilizadas por el anestesiólogo rara vez se incluyen las soluciones parenterales y son, sin lugar a dudas los fármacos que se utilizan en todos los procedimientos anestésicos. La elección de las mismas debe hacerse en base a su volumen de distribución y a sus características farmacocinéticas. Los cristaloides pueden ser con electrolitos o sin ellos. La solución glucosada fundamentalmente hidrata a la célula, las soluciones electrolíticas se distribuyen más ampliamente por el intersticio, mientras que los coloides preferentemente se distribuyen en el intravascular. Los coloides pueden comportarse como sustitutos (Poligelina) o expansores (Dextran, albúmina 20%, Almidones) Tabla Nº 3 Metas terapéuticas Restablecer el volumen de sangre circulante Mantener la glucemia entre 0,80-1,20 mg/% Dosaje de acido láctico cercano a lo normal Exceso de bases - 5 Restablecer y mantener el volumen extracelular Ajustar el tratamiento de la volemia para mantener La cantidad de orina debe ser entre 0,5 y 2 ml./kg./hora La densidad debe ser de en neonatos de en lactantes de en los niños mayores. La tensión arterial debe ser cercana a la normal La frecuencia cardíaca cercana a la normal Drogas anestésicas Las drogas actúan, en su inmensa mayoría, por unión a receptores. Esta unión genera una serie de eventos celulares de tipo bioquímico y/o eléctrico que modifica fundamentalmente la cantidad de calcio iónico citoplasmático. El aumento de este elemento va a generar una estimulación de la función de la célula. Por lo contrario una disminución de Ca ++ va a inhibir la actividad celular. Esa activación o inhibición va a determinar un efecto dependiendo del órgano o sistema involucrado. La magnitud de ese efecto va a estar supeditado a la respuesta homeostática del paciente. En pacientes críticos la técnica anestésica debe individualizarse, teniendo en cuenta los efectos farmacológicos de cada agente y su posible respuesta anormal. Por ejemplo un politraumatizado, con hemorragia, puede tener una contusión cerebral con hipertensión endocraneana y/o edema, que se incrementaran con el uso de Ketamina, en tanto que la misma mejorara con Tiopental, aunque este pueda deprimir la hemodinámia. La anestesia tiene una gran influencia sobre sistemas orgánicos críticos, y la coincidencia del estado anestésico con el estado de shock constituye desarreglos importantes del equilibrio normal entre el transporte circulatorio y el consumo regional de oxígeno y nutrientes. En los estados disfunción multiorgánica son frecuentes las alteraciones profundas del control y la función microvascular periférica. L
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