Posicion KDIGO Formulas Est Imac Ion Proteinuria y Clasificacion

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  ´ ˜ Kidney International (Edicion espanol) (2005), 1, 135–146 (q) 2005 International Society of Nephrology $30.00 ´ ´ ´ Definicion y clasificacion de la enfermedad renal cronica: Propuesta de KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) Andrew S Levey, Kai-Uwe Eckardt, Yusuke Tsukamoto, Adeera Levin, Josef Coresh, Jerome Rossert, Dick de Zeeuw, Thomas H Hostetter, Norbert Lameire and Garabed E Knoyan ´ Centro Medico Tufts-New England, Boston, Massachusetts; Hospital Universitario Erlangen, E
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  Definicio´ n y clasificacio´ n de la enfermedad renal cro´ nica:Propuesta de KDIGO (Kidney Disease: Improving GlobalOutcomes) Andrew S Levey, Kai-Uwe Eckardt, Yusuke Tsukamoto, Adeera Levin, Josef Coresh, JeromeRossert, Dick de Zeeuw, Thomas H Hostetter, Norbert Lameire and Garabed E Knoyan Centro Me´ dico Tufts-New England, Boston, Massachusetts; Hospital Universitario Erlangen, Erlangen, Alemania; Hospital Kasukabe Shuwa, Saitama-ken, Japo´ n; Hospital St. Pauls, Vancouver, British Columbia, Canada´ ; Institutos Me´ dicos Johns Hopkins, Baltimore, Maryland; Hospital Tenon, Paris, Francia; Hospital Universitario,Groningen, Paı´ ses Bajos; National Institutes of Health (Institutos Nacionales para la Salud), Bethesda, Maryland;Ghent University Hospital, Ghent, Be´ lgica; y Facultad de Medicia Baylor, Houston, Texas La enfermedad renal cro´ nica (ERC) es un problema de salud pu´ blica a nivel mundial, que se acompan ˜ ade complicaciones como el desarrollo de insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular (ECV) ymuerte prematura. Se necesita una definicio´ n y una clasificacio´ n simple de las enfermedades renalespara que se desarrollen e implementen directrices clı´ nicas pra´ cticas a nivel internacional. KidneyDisease: Improving Global Outcomes (KDIGO) llevo´ a cabo una encuesta y auspicio´ una conferenciasobre controversias para (1)  brindar un claro entendimiento a las comunidades nefrolo´ gica y no nefro-lo´ gica sobre la evidencia disponible para la definicio´ n y clasificacio´ n recomendada por la KidneyDisease Quality Outcome Initiative (K/DOQI), (2)  desarrollar un consenso global para la adopcio´ n de unsistema simple de definicio´ n y clasificacio´ n y (3)  desarrollar un programa y un plan de investigacio´ ncooperativa para aumentar la evidencia y facilitar la implementacio´ n de la definicio´ n y clasificacio´ n dela ERC.La definicio´ n y la clasificacio´ n de la K/DOQI fueron aceptadas con aclaraciones. Se define la ERCcomo el dan ˜ o renal o la tasa de filtracio´ n glomerular (TFG) < 60mL/min/1,73m 2 que se presentandurante 3 meses o ma´ s, independientemente de la causa. Se puede determinar el dan ˜ o renal enmuchas nefropatı´ as por la presencia de albuminuria, que a su vez se define como una relacio´ nalbu´ mina-creatinina > 30mg/g en dos de tres muestras de orina al azar. Se puede estimar la TFG apartir de la creatinina se´ rica calibrada y fo´ rmulas de estimacio´ n, tales como la fo´ rmula del Modificationof Diet in Renal Disease Study (MDRD – Estudio de modificacio´ n de la dieta en las nefropatı´ as) o lafo´ rmula de Cockcroft-Gault. La gravedad de la nefropatı´ a se clasifica en cinco fases de acuerdo con elnivel de TFG. Se debe tomar en cuenta el tratamiento de la nefropatı´ a mediante dia´ lisis y trasplante. Sedeberı´ an desarrollar clasificaciones simples y uniformes de ERC, que se basen en las causas y losriesgos de progresio´ n de la nefropatı´ a y la ECV. Palabras claves: enfermedad renal cro´nica, velocidad de filtracio´n glomerular, proteinuria, albuminuria, KDIGO La insuficiencia renal es un problema de la salud pu´blica a nivelmundial, que tiene incidencia y prevalencia crecientes, con altoscostos y mala evolucio´n. 1 Hay incluso una prevalencia sustan-cialmente mayor de enfermedad renal cro´nica (ERC) en fasesiniciales que presentan complicaciones que incluyen la pe´rdidade la funcio´n renal, el desarrollo de enfermedades cardiovascu-lares (ECV) y muerte prematura. Las estrategias para mejorarlos resultados requerira´n de un esfuerzo global dirigido a lasfases iniciales de la ERC.El fundamento para una iniciativa global para tratar este prob-lema es simple y evidente. La epidemia de ERC es mundial. Lascomplicaciones de la ERC son universales, al igual que los con-ocimientos subyacentes y las estrategias basadas en la evidenciapara la prevencio´n, deteccio´n, evaluacio´n y tratamiento. Si bien .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Solicitud de copias al Andrew S. Levey, Tufts-New England Medical Center, 750 Washington Street, Casilla 391, Boston, MA 02111.correo electro´nico: alevey@tufts-nemc.org .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Kidney International (Edicio´ n espan˜ ol) (2005), 1, 135–146 ( q ) 2005 International Society of Nephrology $30.00 135 Kidney International - Edicio´n espan ˜ ol  los factores de riesgo y recursos para la atencio´n me´dica puedenvariar localmente, es importante mejorar la eficacia de la utiliza-cio´n de los conocimientos y los recursos disponibles paramejorar la atencio´n y la evolucio´n de la ERC en todo el mundo.El desarrollo, difusio´n e implementacio´n de las directricespara la pra´ctica clı´nica son medios para mejorar los resultadosen la ERC. Cuando se implementen, las directrices para la pra´c-tica clı´nica basadas en la evidencia y desarrolladas de manerarigurosa podra´n reducir las diferencias en la atencio´n, mejorar laevolucio´n de los pacientes y reducir las deficiencias en la aten-cio´n me´dica. 2–4 KDIGO (Kidney Disease: Improving GlobalOutcomes) es una organizacio´n independiente recientementeestablecida que esta´dirigida por un consejo internacional dedirectores, que tiene la misio´n de “mejorar la atencio´n y la evo-lucio´n de los pacientes con nefropatı´as en todo el mundopromoviendo la coordinacio´n, colaboracio´n e integracio´n de ini-ciativas para desarrollar e implementar directrices para lapra´ctica clı´nica”. 1 Una de las iniciativas que asumio´KDIGO es la de realizaruna serie de conferencias internacionales sobre controversias queanalizan que´se sabe, que´se puede hacer con lo que se sabe yque´es necesario saber sobre temas seleccionados que tienenefectos sobre la atencio´n y la evolucio´n de pacientes con nefro-patı´as en todo el mundo. La primera conferencia internacionalsobre controversias de KDIGO que trato´sobre “Definicio´n yclasificacio´n de la enfermedad renal cro´nica en los adultos” sellevo´a cabo en Amsterdan, Holanda, los dı´as 16 y 17 denoviembre de 2004. Los temas tratados incluyeron la definicio´ny clasificacio´n de la ERC, la estimacio´n de la tasa de filtracio´nglomerular (TFG) y la medicio´n de la albuminuria y la protein-uria. Este artı´culo ha sido revisado por los participantes de laconferencia y reporta las recomendaciones surgidas de la misma,que fueron revisadas y adoptadas como propuesta por el Consejode directores de KDIGO. Alcances Las directrices para la pra´ctica clı´nica de la National KidneyFoundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(K/DOQI) sobre enfermedad renal cro´nica: Evaluacio´n, clasifica-cio´n y estratificacio´n del riesgo, publicadas en 2002, brindaronla primera definicio´n de ERC que no se baso´en la causa y la pri-mera clasificacio´n de gravedad que se baso´en el nivel de TFG. 5 Las directrices han sido ampliamente difundidas y aceptadas enforma general. 6–13 Sin embargo, han surgido dudas acerca de ladefinicio´n y clasificacio´n, los me´todos para estimar la TFG y laconfirmacio´n de la existencia de proteinuria. 14–21 Los objetivos de la Conferencia sobre controversias de laKDIGO fueron (1) brindar un claro entendimiento a las comuni-dades nefrolo´gica y no nefrolo´gica sobre la evidencia disponiblepara la definicio´n y clasificacio´n de la K/DOQI sobre la grave-dad de la ERC; (2) desarrollar un consenso global para la adop-cio´n de un sistema simple de definicio´n y clasificacio´n de laERC, aclaraciones y modificaciones de las directrices actualespara facilitar una implementacio´n ma´s difundida de las iniciati-vas para la atencio´n de los pacientes y para la educacio´n me´dicay del pu´blico en todo el mundo y (3) determinar un programa yun plan colaborativo de investigacio´n que aumente la evidenciay facilite la implementacio´n de la definicio´n y la clasificacio´n dela ERC. Conferencia Los co-presidentes de KDIGO (G. Eknoyan y N. Lameire) nom-braron a los co-presidentes de la conferencia (A. Levey y K.-U.Eckardt) y trabajaron en forma conjunta para desarrollar el pro-grama y seleccionar a las personas con experiencia demostradaen ERC e interesados en los temas globales relacionados con laimplementacio´n de las directrices. Sesenta participantes deAme´rica del Sur, Ame´rica del Norte, Europa, Asia, Australia yA´frica asistieron a la conferencia (Ape´ndice 1). Las sesionesplenarias y las sesiones de apertura fueron disen˜adas para brin-dar un panorama de los tres temas ma´s importantes, discusionesdetalladas y un resumen de las aclaraciones y modificaciones delas directrices de K/DOQI, adema´s de sugerencias para la imple-mentacio´n y recomendaciones para la investigacio´n. Tambie´n sealento´a los invitados a enviar resu´menes de sus trabajos paracomplementar la discusio´n. El programa y los resu´menes se pue-den encontrar en www.kdigo.org . Este artı´culo contiene un breveresumen de la encuesta llevada a cabo antes de la reunio´n, ade-ma´s de las recomendaciones especı´ficas aprobadas por el Con-sejo de directores de KDIGO en la reunio´n de los dı´as 3 y 4 dediciembre de 2004 en Parı´s. Encuesta Antes de la conferencia se desarrollo´una encuesta y se la difun-dio´entre nefro´logos de todo el mundo para conocer su opinio´nacerca de la definicio´n y clasificacio´n de ERC de K/DOQI. Laencuesta estuvo disen˜ada para contestar las siguientes preguntas:¿Cua´l es la pra´ctica actual en cuanto a la definicio´n de ERC, eluso de un sistema de clasificacio´n, la estimacio´n de la TFG yla medicio´n de la proteinuria?¿Hay acuerdo sobre el uso de la TFG estimada como referenciapara la clasificacio´n de la ERC?¿Cua´les son los conocimientos actuales sobre los para´metrosrequeridos para la estimacio´n de la TFG?¿Existe acuerdo para el uso de muestras de orina al azar para lamedicio´n de la proteinuria?¿Cua´les son los impedimentos y las dudas potenciales para laimplementacio´n?Las preguntas fueron inicialmente confeccionadas por los plani-ficadores de la conferencia, y despue´s revisadas y enmendadaspor el Consejo de directores de KDIGO y otros expertos. Se eva-luo´, reviso´y tradujo del ingle´s al france´s, alema´n, espan˜ol y japone´s una versio´n “piloto”. La versio´n final de la encuestaconsto´de 25 preguntas y fue distribuida entre aproximadamente10.000 nefro´logos a trave´s de correo electro´nico. Las direccionesde correo electro´nico fueron amablemente suministradas por laInternational Society of Nephrology (Sociedad Internacional deNefrologı´a), la Latin American Society of Nephrology (SociedadLatinoamericana de Nefrologı´a), la French Society of Nephrol-ogy (Sociedad Francesa de Nefrologı´a) y la Japanese Society of Nephrology (Sociedad Japonesa de Nefrologı´a).Se recibieron respuestas de 1190 (12%) nefro´logos represen-tantes de todos los continentes (Tabla 1), y dichas respuestas seutilizaron para diagramar los temas que se tratarı´an en la Confer-encia sobre controversias. Los resultados y ana´lisis detallados delas respuestas recibidas sera´n tema de una publicacio´n porseparado. Levey et al. Enfermedad Renal Cro´nica: Definicio´n y clasificacio´n 136Kidney International - Edicio´n espan ˜ ol   Definicio´ n y clasificacio´ n de las nefropatı´ as En resumen, los nefro´logos que respondieron la encuestahicieron los siguientes comentarios relacionados con la defini-cio´n y la clasificacio´n:El sistema K/DOQI ya se utiliza con frecuencia;La gran mayorı´a cree que ayuda a identificar a personas conERC;Aproximadamente un tercio creen que no es u´til o que prefierenque se realicen modificaciones;Muchos solicitaron la inclusio´n de informacio´n adicional, talcomo la causa de la nefropatı´a y el prono´stico de la progresio´nde la nefropatı´a o de la ECV; yLas sugerencias de revisiones no estuvieron consistentementefundamentadas. Estimacio´ n de la TFG La estimacio´n de la TFG fue evaluada de la siguiente manerapor los nefro´logos que contestaron la encuesta:Muchos ya estaban utilizando fo´rmulas para estimar la TFG;La mayorı´a creyo´que no se deben utilizar las estimaciones de laTFG en forma aislada para la deteccio´n y seguimiento de laERC;Un tercio considero´que el ca´lculo de la TFG a partir de fo´rmulases menos u´til que la medicio´n del clearance de creatinina;El 25% reporto´tener experiencia con las estimaciones sistema´ti-cas de la TFG si tambie´n se informa la creatinina se´rica, perocasi la mitad admitio´que pueden surgir problemas con dichoreporte sistema´tico;La mayorı´a contesto´que el reporte sistema´tico de la TFG esti-mada llevarı´a a que se derivaran ma´s pacientes;Muchos prefirieron la fo´rmula de Cockcroft-Gault a la fo´rmuladel estudio MDRD, aunque no conocı´an con total certeza losdeterminantes y la validez de cada una de las fo´rmulas; yEn general no estaban seguros de cua´les son los me´todos que seutilizan para la determinacio´n de la creatinina en los labora-torios locales. Evaluacio´ n de la relacio´ n albuminuria/proteinuria En lo que se refiere a la relacio´n albuminuria/proteinuria, losnefro´logos encuestados respondieron con las siguientes dudas:La albuminuria para la deteccio´n de ERC y la evaluacio´n delriesgo de ECV esta´subutilizada;La mayorı´a utiliza la determinacio´n de proteı´nas totales en lugarde la albu´mina;Se utilizan menos las muestras de orina al azar que la recolec-cio´n de orina durante un tiempo estipulado; ySo´lo un tercio cree que las muestras de orina al azar hacen quela recoleccio´n de orina durante un tiempo estipulado seainnecesaria. Delimitacio´n de Los Temas Los nefro´logos que asistieron a la conferencia expresaron unamplio acuerdo sobre los siguientes temas:(1) La prevalencia de ERC es alta en todo el mundo, pero laevolucio´n y los recursos para la atencio´n pueden variar deun paı´s a otro. Independientemente de la ubicacio´n geogra´-fica, la deteccio´n ma´s precoz deberı´a mejorar la evolucio´n.Las estrategias para mejorar la deteccio´n incluyen la mayorconcientizacio´n del pu´blico, la educacio´n de los profesion-ales, las modificaciones de las polı´ticas sanitarias, y la inves-tigacio´n ba´sica, clı´nica y de resultados relacionada con laERC.(2) Las dos complicaciones principales de la ERC son la pe´rdidaprogresiva de la funcio´n renal y el desarrollo y progresio´nde la ECV. La Fig. 1 muestra un modelo conceptual de laevolucio´n de la enfermedad renal cro´nica, que define lasfases de la ERC, adema´s de los antecedentes, la evolucio´n,los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones ylas medidas necesarias para mejorar los resultados. Estarepresentacio´n de la evolucio´n de la ERC br inda un marcoque antes no existı´a para el desarrollo de un abordaje a laERC a trave´s de la salud pu´blica.(3) Los “factores de riesgo para ERC” se definen como atributosasociados con el riesgo aumentado de desarrollar complica-ciones en la ERC (Tabla 2). Las directrices de K/DOQI secentran primariamente en la identificacio´n de la susceptibili-dad y de los factores desencadenantes para detectar a lospacientes con riesgo aumentado de desarrollar ERC, y en losfactores de progresio´n para definir a los pacientes con altoriesgo de empeorar el dan˜o renal con la subsiguiente pe´rdidade la funcio´n renal. Debido a la mayor edad de los pacientescuando comienzan a desarrollar diferentes nefropatı´as, lalenta declinacio´n de la funcio´n renal y la alta tasa de morta-lidad debido a ECV, la mayorı´a de los pacientes con ERCno desarrollan insuficiencia renal. Sin embargo, la TFG dis-minuı´da se asocia con una amplia gama de complicaciones,tales como hipertensio´n, anemia, desnutricio´n, enfermedado´sea, neuropatı´a y calidad de vida disminuı´da. Las interven-ciones terape´uticas en fases ma´s precoces pueden prevenir omejorar la mayorı´a de las complicaciones de la funcio´n renaldisminuı´da, adema´s de retardar la progresio´n a la insuficien-cia renal. Por lo tanto, las medidas para mejorar la preven-cio´n, deteccio´n y tratamiento de las ERC en sus fases ma´sprecoces podrı´an reducir las complicaciones y mejorar lacalidad de vida de los pacientes con ERC.(4) La ECV es una complicacio´n de la ERC, que mereceespecial consideracio´n debido a que (a) los eventos cardio-vasculares son ma´s frecuentes que la insuficiencia renal en Tabla 1. Respuestas a la encuesta segu´n el lugar geogra´ficoLocation Number PercentNorth America 255 21Central/South America 83 7United Kingdom 34 3Western Europe 365 31Eastern Europe 107 9Middle East 62 5Africa 37 3Asia/Japan 141 12Asia/Other 78 7Australia/New Zealand 23 2Total 1190 100Levey et al. Enfermedad Renal Cro´nica: Definicio´n y clasificacio´n 137 Kidney International - Edicio´n espan ˜ ol  los pacientes con ERC; (b) la enfermedad renal cro´nicaparece ser un factor independiente de riesgo para el desar-rollo de ECV; y (c) la ECV en los pacientes con ERC es tra-table y potencialmente prevenible. El Reporte del an˜o 1998de la Task Force de la NKF sobre enfermedad cardiovascu-lar en la enfermedad renal cro´nica recomendaba que lospacientes con ERC sean considerados dentro del grupo “demayor riesgo” para el desarrollo futuro de eventos cardiovas-culares, y tambie´n se deberı´an aplicar a los pacientes conenfermedad renal cro´nica la mayorı´a de las intervencionesque son eficaces en la poblacio´n general. 22 Estas conclu-siones fueron afirmadas por la declaracio´n del an˜o 2003 delos Consejos de Patologı´a Renal en la Enfermedad Cardio-vascular, Investigacio´n en Hipertensio´n Arterial, Cardiologı´aClı´nica, y Epidemiologı´a y Prevencio´n de la AmericanHeart Association 23 y las directrices recientes del Comite´Nacional Conjunto sobre Prevencio´n, Deteccio´n, Evaluacio´ny Tratamiento de la Hipertensio´n Arterial 24 y la Fundacio´nNacional del Rin˜o´n (National Kidney Foundation). 25 (5) Es un desafı´o para el personal me´dico de diferentes regionesgeogra´ficas con diferentes sistemas polı´ticos, culturales yecono´micos estar de acuerdo en todos los aspectos de unadefinicio´n y clasificacio´n de las ERC. Sin embargo, existela necesidad de adoptar una definicio´n y una clasificacio´n Tabla 2. Factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad renal cro´nica (ERC) y sus consecuenciasType Definition ExamplesSusceptibility factors Increased susceptibility to kidney damage Older age, family history of CKD, reduction in kidneymass, low birth weight, racial or ethnic minoritystatus, and low income/educationInitiation factors Directly initiate kidney damage Diabetes, high blood pressure, autoimmune diseases,systemic infections, urinary tract infections, urinarystones, lower urinary tract obstruction, drug toxicity,and hereditary diseasesProgression in factors Cause worsening kidney damage and faster declinekidney function after initiation of kidney damageHigher level of proteinuria, higher blood pressure level,poor glycemic control in diabetes, possibly dyslipidemia,and smokingEnd-stage factors Increase morbidity and mortality in kidney failure Lower dialysis dose (Kt/V), temporary vascular access,anemia, low serum albumin, high serum phosphorus,and late referral Modified and reprinted with permission. 5 Fig. 1 Modelo conceptual de enfermedad renal cro´nica (ERC) en el rato´n. Las elipses sombreadas representan las fases de la ERC. Las elipses no sombreadasrepresentan antecedentes o consecuencias potenciales de la ERC. Las flechas gruesa entre las elipses representan factores de riesgo asociados con el inicio yprogresio´n de la enfermedad, que pueden ser afectados o detectados por intervenciones: factores de susceptibilidad (negro), factores iniciadores (gris oscuro),factores de progresio´n (gris claro), y factores terminales (blanco) (ve´ase Tabla 2). Las intervenciones para cada fase se enumeran debajo de las fases. Las per-sonas que parecen ser normales deben ser sometidas a un screening para detectar factores de riesgo de ERC. Las personas que se sabe que tienen un riesgoaumentado de desarrollar ERC deberı´an ser sometidas a un screening para ERC. “Complicaciones” se refiere a todas las complicaciones de la ERC y su trata-miento, incluyendo complicaciones producto de la velocidad de filtracio´n glomerular (TFG) disminuida (hipertensio´n, anemia, desnutricio´n, enfermedad o´sea,neuropatı´a y calidad de vida disminuida) y de las enfermedades cardiovasculares (ECV). El grosor creciente de las flechas que conectan las fases ma´s tardı´ascon las complicaciones representa el riesgo aumentado de complicaciones a medida que la enfermedad renal progresa. Modificado y reimpreso con permiso. 5 Levey et al. Enfermedad Renal Cro´nica: Definicio´n y clasificacio´n 138Kidney International - Edicio´n espan ˜ ol
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