CuidadosPreyPostOperatorios(documento)

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  CUIDADOS PRE Y POST OPERATORIOS Luis Alberto Marín G. Profesor de Cirugía Facultad de Ciencias para la Salud Programa de Medicina UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA. “.. primo non noccere...” “...ars longa, vita brevis...” Hipócrates. OBJETIVOS GENERALES: Desarrollar una visión panorámica sobre el manejo del paciente quirúrgico en situaciones programadas o de urgencias, dentro de los parámetros de los principios bioéticos que rigen la práctica médica. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ♦ Dirigir en sentido
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  CUIDADOS PRE Y POST OPERATORIOS Luis Alberto Marín G.Profesor de CirugíaFacultad de Ciencias para la SaludPrograma de MedicinaUNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA. “.. primo non noccere...” “...ars longa, vita brevis...” Hipócrates. OBJETIVOS GENERALES: Desarrollar una visión panorámica sobre el manejo del paciente quirúrgico ensituaciones programadas o de urgencias, dentro de los parámetros de los principiosbioéticos que rigen la práctica médica. OBJETIVOS ESPECÍFICOS : ♦ Dirigir en sentido correcto el estudio y procedimientos para el paciente quirúrgicourgente o electivo. ♦ Identificar los factores de riesgo que intervienen en una cirugía. ♦ Conocer los cuidados pre y post operatorios para pacientes con patologíasespeciales, epidemiológicamente frecuentes, como por ejemplo en los diabéticos,hipertensos, con enfermedad tiroidea, o que reciban o hayan recibido corticoides. ♦ Conceptualizar lo elementos fundamentales para el respeto de la autonomía de lospacientes, con énfasis en la información para el consentimiento y el consentimientoinformado. ♦ Fijar conceptos y desarrollar habilidades y destrezas para el manejo del dolor postoperatorio. ♦ Conocer los parámetros básicos para el control y cuidado post operatorio. ♦ Establecer las pautas fundamentales de instrucciones para el paciente y su familiaal momento de ser dado de alta. DEFINICIONES CONCEPTUALES : Cirugía de Urgencia: Aquella que, dadas las condiciones del paciente, debe efectuarse de manerainmediata o en corto tiempo, y que no permite estudios detallados y profundos sobrelos factores de riesgo, los que muchas veces deberán obviarse en procura de unaasistencia que minimice el riesgo para la vida o para el futuro funcional. Algunosejemplos de estas situaciones son: Heridas por trauma con compromisohemodinámico, ruptura de vasos importantes, isquemias agudas, infecciones gravesintra abdominales, compromiso del estado respiratorio etc. Cirugía electiva: Aquella que permite ser programada con anterioridad, y da el tiempo suficiente parauna evaluación del riesgo quirúrgico, con el fin de modificarlo, si es posible, o, por lomenos, tenerlo en cuenta para las fijar conductas de manejo en el pre, trans y postoperatorio.Esta evaluación requiere una detallada Historia Clínica, la cual aportaráaproximadamente el 60% de los datos, un buen Examen Físico, que aportará más omenos el 20% de los datos y unos estudios paraclínicos que aportarán solo un 5% a la  evaluación. El porcentaje restante, lo aportarán los estudios específicos relacionadoscon cada patología. Principios Bioéticos: ♦   Beneficencia: Se buscará hacer siempre lo mejor posible para beneficio delpaciente.   ♦   No Maleficencia: Se buscará evitar o minimizar, dentro de lo posible, los dañoscolaterales del tratamiento.   ♦   Justicia: Se refiere a la utilización racional de los recursos y al establecimiento delas prioridades de atención.   ♦   Autonomía: El paciente es autónomo para tomar sus decisiones y aceptar orechazar procedimientos. En caso de que el paciente no esté en capacidad dedecidir, lo harán sus padres o tutores (en el caso de menores de edad), losparientes cercanos o la ley en caso de enajenación metal o inconsciencia. Si laautonomía está perdida y la situación exige solución urgente, la actuación médicadeberá basarse fundamentalmente en los principios de beneficencia y nomaleficencia. MARCO TEÓRICO GENERALEl paciente quirúrgico urgente:Prioridades ♦ Estabilización (choque, ABC del trauma). ♦ Hemoclasificación, reserva sanguínea, pruebas cruzadas. ♦ Hidratación y corrección de desequilibrio hidroelectrolítico. ♦ Antibióticos para profilaxis o tratamiento. No olvidar profilaxis antitetánica en loscasos de trauma. ♦ Cuidados según la lesión o patología. Estudio En el paciente urgente no es posible efectuar estudios detallados y profundos, pero esde especial importancia conocer los mecanismos y circunstancias en los casos detrauma, lo que podrá disminuir el riesgo de lesiones pasadas por alto.La historia debe ser clara, concisa y enfocada a la circunstancia actual.Una vez efectuada la atención básica, y con paciente estable, se podrá profundizar ensu estudio. Riesgos y Beneficios En el paciente que requiere cirugía de urgencia es posible que los riesgos no seandetectados, y los pocos que lo sean, probablemente no será posible corregirlos. Laevaluación de ellos servirá para adecuar las conductas. En términos generales elpaciente aporta toda la carga de sus riesgos. Información para el consentimiento y consentimiento informado Si el paciente urgente se encuentra consciente y orientado se le debe dar unainformación clara, en términos entendibles de acuerdo con su nivel de escolaridad yeducación, con miras a obtener su consentimiento para el procedimiento que debaefectuarse.En el paciente inconsciente o en incapacidad de decidir, se deberá dar la informaciónpara obtener el consentimiento, a sus familiares o allegados, pero, en todo caso, enausencia de quien de la autorización y tratándose de un alto riesgo para la vida, se  debe proceder a hacer lo pertinente, aún sin autorización previa, tratando siempre deofrecer lo mejor y minimizando el daño.Recuerde que el paciente excitado, agresivo, o “poco colaborador”, puede tener comofondo una hipoxia cerebral o una intoxicación por drogas o alcohol, y esto lo coloca enincapacidad de decidir. El paciente quirúrgico electivo:Estudio pre operatorio Requiere una historia, examen físico y estudio completo de acuerdo con su patología,con el ánimo de llegar a la cirugía con la mayor exactitud diagnóstica y unaplaneación adecuada del procedimiento. Valoración del riesgo quirúrgico Al contrario de lo que sucede con el paciente urgente, es deber del médico valoraradecuadamente los riesgos quirúrgicos para facilitar las decisiones.En este aspecto, insistimos en una minuciosa y adecuada historia clínica. Los aportesde datos a la valoración del riesgo, han sido estimados así: Historia Clínica: 60%Examen Físico: 20%Estudios Paraclínicos: 5% Con el ánimo de racionalizar costos y dentro de la filosofía de utilizar estudios quepermitan modificar conductas, se ha llegado a algunos acuerdos en la comunidadquirúrgica internacional, condenando el término de “exámenes de rutina”, buscandoque el médico solicite solo los estudios que sean de ayuda.Existe un aparente consenso, en adultos, en que: ♦ Si se trata de un adulto joven, en buenas condiciones, sin factores de riesgoimportantes y en preparación para cirugía de baja complejidad, no requiereestudios paraclínicos. ♦ Los estudios básicos en los demás casos estarán limitados a: ♦ Cuadro Hemático ♦ Glicemia ♦ Creatinina ♦ Las pruebas de coagulación son útiles si existe historia de coagulopatía,sangrados de difícil control, enfermedad hepática o estado de anticoagulación porcausas médicas. ♦ Los estudios radiológicos de tórax aportan poca información y raramente afectanla conducta, por tanto, deberán limitarse a los pacientes mayores de 65 años, ocon patología respiratoria o cardio vascular, o en fumadores severos, o enaquellos con historia de malignidad, o que vayan a ser sometidos a algúnprocedimiento intratorácico. ♦ Electrocardiograma para los mayores de 50 años o con historia de cardiopatía. ♦ Se efectuarán estudios especiales de acuerdo con cada patología y en aquello enquienes se detecte un factor de riesgo importante por historia o examen físico.En general, debe insistirse en la historia y examen en buscar, entre otros datos: ♦ Historia de Infarto Agudo del Miocardio (IAM) en los últimos seis (6) meses, y siésta es positiva y la patología lo permite, es preferible aplazar la cirugía en eltiempo, dado el conocimiento estadístico del incremento de la mortalidad en esoscasos. ♦ Insuficiencia Cardíaca  ♦ Daño valvular cardíaco ♦ Historia de coagulopatía, manifiesta bien sea por sangrado o porhipercoagulabilidad. ♦ Historia de Hipertensión arterial, diabetes, enfermedad tiroidea, o insuficienciaadrenal (dentro de la cual se incluye la historia de recibir o haber recibidocorticosteroides en el último año). ♦ Estenosis carotídea. ♦ Cáncer, insuficiencia venosa, antecedente de trombosis venosa profunda, yobesidad mórbida como ejemplos de alto riesgo de Trombo Embolismo Pulmonar(TEP). ♦ Vía aérea difícil (tumores, obesidad, cuellos cortos etc.) ♦ Historia de fumador “pesado”. ♦ Abuso de alcohol y/o drogas. ♦ Antecedentes siquiátricos. ♦ Pérdida de peso en los últimos 6 meses, sin dieta voluntaria. Sistema de Clasificación del estado físico del paciente, aprobado por la ASA(American Society of Anesthesiologists).ASA 1. Paciente sanoASA 2. Paciente con enfermedad sistémica leve.ASA 3. Paciente con enfermedad sistémica severa.ASA 4. Paciente con enfermedad sistémica que pone su vida en peligro.ASA 5. Paciente moribundo de quien no se espera que sobreviva sin la cirugía.ASA 6. Paciente con muerte cerebral declarada y cuyos órganos seránremovidos con propósito de donación. Se añade una “ E” o una “ U” cuando se trate de cirugía de emergencia/urgencia Preparación para la cirugíaInformación para el consentimiento y Consentimiento informado: Todo serhumano tiene derecho a conocer de manera clara y adecuada su patología y losriesgos y beneficios inherentes al tratamiento propuesto. Para esto deberá serinformado por el médico y con base en su autonomía dará o no su consentimiento. Uso de sangre y derivados: Cada caso deberá ser analizado individualmente paraver la relación riesgo/beneficio de una transfusión. Especialmente se deberá estaratento a los riesgos biológicos y de anafilaxis.En el caso de aquellos que se nieguen a recibir transfusiones sanguíneas porconsideraciones religiosas, filosóficas u otras, el medico deberá respetar la decisióntomada autónomamente. También el médico tratante, en caso de las cirugías electivaspodrá negarse a serlo, indicar el cambio de médico tratante y rechazar las decisionesdel paciente. En el caso de los menores de edad, ante la necesidad de unatransfusión, se recurrirá a las autoridades legales en caso de negativa de los padres.Será válida la expresión, de acuerdo con la ley, de la voluntad firmada ante un notario,especialmente para el caso de los carnés que portan los Testigos de Jehová. El paciente con patologías especiales: En general, la norma es llevar el paciente acirugía lo más compensado posible de su enfermedad, trasladarlo a un régimen quesea de fácil manejo y prevenir complicaciones inherentes a su patología.
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