Citopatologia Mama

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  CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS DEL FROTIS DE PAAF DE MAMA: A la hora de emitir un informe, es fundamental tener unos criterios claros de lo que se desea conocer: una orientación clínica suficiente para abordar un determinado problema, o un diagnóstico exacto y lo más completo posible. Diferentes autores han defendido una u otra postura, y las discusiones continúan(35). Actualmente, parece haber acuerdo sobre la primera, de forma que se ofrece al clínico una categoría diagnóstica que implica una postura
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  CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS DEL FROTIS DE PAAF DE MAMA:  A la hora de emitir un informe, es fundamental tener unos criterios claros de lo que se desea conocer:una orientación clínica suficiente para abordar un determinado problema, o un diagnóstico exacto y lomás completo posible. Diferentes autores han defendido una u otra postura, y las discusionescontinúan(35). Actualmente, parece haber acuerdo sobre la primera, de forma que se ofrece al clínicouna categoría diagnóstica que implica una postura médica concreta, y se deja para el estudio sobre lapieza quirúrgica, si la hay, las matizaciones diagnósticas pertinentes. No obstante, esta norma generalse debe saltar cuando se trata de calificar lesiones inoperables por su estadio clínico, en las que sedebe dar la mayor información posible sobre la lesión; y se puede complementar con un diagnósticopreciso si la preparación del patólogo lo permite.A este respecto, se han publicado muchos trabajos que aportan diferentes calificaciones diagnósticas,aunque sólo algunos de ellos tienen unos subgrupos con la suficiente utilidad clínica(31,41,51,57). Deestos, me permito recomendar el reseñado por Logrono y cols.(31), que, aunque con matizaciones,tiene amplia aceptación y parece ser muy útil desde el punto de vista clínico.I- Frotis negativo para malignidad  . En otras clasificaciones se le denomina simplemente benigno .Incluye quistes, abscesos, necrosis grasa, cambios fibroquísticos sin componente epitelial proliferativo,el fibroadenoma y otros frotis negativos carentes de especificidad. Frotis : Poca celularidad en general. Los grupos celulares son compactos, y con células uniformes denúcleo pequeño sin atipia ni nucléolo. El fondo suele ser limpio, seroso, con histiocitos, célulasapocrinas y mioepitelio (con frecuencia en parejas de núcleos(59)). Naturalmente, los cuadrosinflamatorios, en especial los agudos, tienen otro aspecto que se comentará más adelante(Figs. 6 y 7).   II- Frotis con células atípicas de significado clínico indeterminado . En otras clasificaciones tienedenominaciones muy variadas que incluyen coletillas como con atipia , con proliferación , proliferación epitelial con atipia , no concluyente , …....  Incluye a los frotis de fibroadenomas muy celulares, papilomas intraductales, enfermedad fibroquísticacon cambios proliferativos del epitelio y al adenoma tubular. Cuando hay una sospecha clínica oradiológica de malignidad, la identificación de esta categoría de frotis implica la realización de unabiopsia. A efectos de agrupar lesiones para estudios estadísticos, se consideran frotis benignos . Es elsubgrupo cuya utilización tiene más detractores. Frotis: Además de los componentes propios de frotis negativo para malignidad, se observan aisladosgrupos celulares de morfología muy irregular o papilar, con elementos que presentan nucléolo, o concierto amontonamiento de los núcleos(Fig. 8).   III- Frotis sospechoso de malignidad. En otras clasificaciones, se le señala como sospechoso , sugerente de malignidad , y también no concluyente .Incluye a frotis de enfermedad fibroquística cuyo componente epitelial proliferativo presenta algúngrado de atipia (hiperplasia ductal atípica) y al fibroadenoma atípico-tumor fillodes. Un frotis incluidoen esta categoría requiere siempre estudio del cuadro mediante biopsia. A efectos de agrupar lesionespara estudios estadísticos, se consideran frotis malignos .  Frotis: Grupos con rasgos de malignidad (tridimensionalidad, anisonucleosis, nucléolos) entre algunasplacas de aspecto benigno y/o un fondo con mioepitelio (Fig. 9).   IV- Frotis positivo. En otras clasificaciones es denominado maligno . Se incluyen aquí los frotis conmalignidad obvia.Frotis: Celularidad abundante en grupos irregulares, tridimensionales, con células que se desprendende los bordes y elementos sueltos ( disgregación ). En tumores escirros la celularidad puede ser muyescasa, e incluso proporcionar, repetidamente, material insuficiente . Los núcleos son grandes, estánamontonados, y presentan amoldamientos entre ellos. La atipia es variable, pero hay polimorfía yanisonucleosis, núcleos de cromatina gruesa y nucléolos. Puede haber multinucleaciones y un númeromuy variable de mitosis, a veces atípicas. Los citoplasmas están mal definidos, y a veces sonvacuolados; las luces intracitoplasmáticas con secreción ( cuerpos magenta ) son mucho másfrecuentes en las lesiones malignas, pero no son exclusivas ni de malignidad ni de patología de mama.El fondo de las tomas suele ser sucio, serohemorrágico, necrótico o inflamatorio. Normalmente, nodebe haber mioepitelio ni grupos benignos . Es un rasgo muy fiable de malignidad la existencia degrupos de estroma adiposo adheridos a grupos con atipia citológica(Fig. 10).   Además, se incluye una categoría, de muestra insatisfactoria   cuando no hay en el frotis un mínimode celularidad. Este mínimo también está discutido, y en cualquier caso depende de la lesión aestudiar: para una mastopatía, escasos histiocitos y un grupo fibroadiposo puede ser suficiente; paraun cáncer de mama dudoso, no. Como norma general, se puede considerar como muestra mínima seisgrupos epiteliales cohesivos, cada uno de ellos con un mínimo de cinco células ductales (31,52).Evidentemente, es necesario reconsiderar estas limitaciones cuando se valoran mamas muy fibrosas,nódulos fibroadiposos o la punción de un quiste, que, lógicamente, no proporcionan, normalmente, losgrupos epiteliales que la norma pretende controlar.No obstante, todas estas calificaciones diagnósticas genéricas agrupan a una serie de cuadros cuyoreconocimiento en PAAF suele ser posible y, por tanto, deben hacerse constar en el informe citológicopara proporcionar al clínico la mayor información posible con el fin de facilitar la decisión terapéuticamás apropiada. A continuación se especifican los rasgos citológicos de las lesiones mamarias. Engeneral, los cuadros con una cierta frecuencia presentan rasgos citológicos que han sidosuficientemente contrastados, sin embargo, las lesiones menos habituales sólo contienen algunasreferencias bibliográficas que hemos procurado aportar. A falta de una citopatología por PAAF basadaen la evidencia hemos intentado exponer criterios sólidos y referencias fiables que permitan ayudaren la práctica diaria.  LESIONES BENIGNAS DE MAMAMASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA  Es la patología que con más frecuencia resulta susceptible de punción. Afecta a un 40% de mujeresentre los 30 y 50 años. Suele ser bilateral y cursa con clínica de dolor y mamas tensas y multinodulares,con oscilaciones del cuadro clínico relacionadas con las fases del período menstrual. Histológicamente , es un cuadro de difícil definición, que agrupa muy diversas y diferentes imágeneshistológicas:fibrosis más o menos densa,-   quistes con o sin metaplasia apocrina y ectasia canalicular,-     algún grado de inflamación y-   algún grado de hiperplasia del epitelio ductal** (epiteliosis-papilomatosis) o lobulillar**   (adenosis, adenosis esclerosante* y proliferaciones del mioepitelio).   * Se denomina adenosis esclerosante a una forma de mastopatía con intensa proliferación epitelial ymioepitelial; su importancia radica en que puede ser confundida, tanto clínica como histológicamentecon un carcinoma**Sólo las proliferaciones del epitelio están relacionadas con un incremento en la incidencia del cáncerde mama (aproximadamente, el doble). Frotis: Es muy habitual el frotis limpio, con material insuficiente por la punción a ciegas sobre un áreafibrosa. A veces sólo se obtiene tejido fibroadiposo en pequeños grupos, o pequeños grupos deepitelio, escaso mioepitelio (núcleos desnudos oscuros y alargados), y aislados histiocitos-célulasespumosas. Al microscopio se observan múltiples quistes revestidos por epitelio prismático, a veces con una capaaccesoria de células mioepiteliales; el epitelio puede estar hiperplástico, manteniendo su arquitectura;no es raro encontrar focos de metaplasia sudorípara apocrina. El estroma es denso, con infiltraciónvariable de células mononucleares pequeñas.   Pero, además, si se punciona alguno de los cuadros histológicos arriba señalados podremos ver : FORMACIONES QUISTICAS : Tiene tamaños muy variables, y permiten obtener un líquido en cantidad yaspecto igualmente variable, normalmente turbio y pardo-verdoso, y lechoso en el galactocele. Los frotis tienen un fondo seroso con detritus, polimorfonucleares, linfocitos e histiocitos con citoplasmasoscuros o claros según tengan o no material fagocitado, así como placas o grupos papilares de epitelioapocrino (límites citoplasmáticos netos, núcleo redondeado y nucléolo pequeño y marcado).Pap, x100. Quiste de mama. Fondo granular azurófilo en el que destacan células espumosas conmaterial fagocitado que les dan una coloración oscura. CÉLULAS METAPLASICASAPOCRINAS  
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